Modulistica: Domande di accesso

Richiesta di accesso alle Cure Intermedie

(stampare e compilare tutti i moduli)

  1. Il modulo che segue deve essere compilato dal medico di base o
    dal Medico dell’Ospedale in caso di ricovero ospedaliero.
    Lo stesso medico emette un’impegnativa su ricettario regionale (Regione Lombardia),
    con la richiesta di ricovero in Cure Intermedie. Se l’Ospedale che ha
    in cura il paziente è fuori regione, l’impegnativa è da richiedere al medico di base.
    Scarica la Scheda Unica Valutazione Cure Intermedie in formato PDF

  2. Modulo intestato al paziente, con indicazione del nucleo familiare, come risulta nel
    comune di residenza (autocertificazione dello stato di famiglia).
    Scarica il modulo richiesta in formato PDF

  3. Modulo relativo alla privacy e delega con cui il paziente incarica un familiare a
    richiedere e ricevere le informazioni sanitarie
    Scarica il Consenso al trattamento dei dati in formato PDF
    Scarica la Delega in formato PDF

  4. Scarica i Consigli per la Degenza in formato PDF

  5. Alla richiesta devono essere allegati i documenti del paziente in copia
    ( carta d’identità, tessera sanitaria, eventuali esenzioni ticket)


Richiesta di accesso a Posti letto di Sollievo

(stampare e compilare tutti i moduli)

  1. Il modulo seguente deve essere compilato dal medico di base o
    dal Medico dell’Ospedale in caso di ricovero ospedaliero.
    Scarica il modulo Scheda Clinica Sollievo in formato PDF

  2. Modulo intestato al richiedente (familiare) che presenta domanda per il paziente
    (indicato nella seconda parte)
    Scarica il modulo di Domanda in formato PDF

  3. Compilare con i dati del paziente
    Scarica il modulo Scheda Utente Sollievo in formato PDF

  4. Modulo relativo alla privacy e delega con cui il paziente incarica un familiare a
    richiedere e ricevere le informazioni sanitarie
    Scarica il Consenso al trattamento dei dati in formato PDF
    Scarica la Delega in formato PDF

  5. Scarica i Consigli per la Degenza in formato PDF

  6. Alla richiesta devono essere allegati i documenti del paziente in copia
    ( carta d’identità, tessera sanitaria, eventuali esenzioni ticket)


Richiesta di accesso a R.S.A.

(stampare e compilare tutti i moduli)

  1. Il modulo seguente deve essere compilato dal medico di base o
    dal Medico dell’Ospedale in caso di ricovero ospedaliero.
    Scarica il modulo Scheda Clinica RSA in formato PDF

  2. Modulo intestato al richiedente (familiare) che presenta domanda per il paziente
    (indicato nella seconda parte)
    Scarica il modulo di domanda in formato PDF

  3. Compilare con i dati del paziente
    Scarica il modulo Scheda Utente RSA in formato PDF

  4. Modulo relativo alla privacy e delega con cui il paziente incarica un familiare
    a richiedere e ricevere le informazioni sanitarie
    Scarica il Consenso al trattamento dei dati in formato PDF
    Scarica la Delega in formato PDF

  5. Scarica i Consigli per la Degenza in formato PDF

  6. Alla richiesta devono essere allegati i documenti del paziente in copia
    ( carta d’identità, tessera sanitaria, eventuali esenzioni ticket)